La paradoja de la Atención Primaria

Varias razones. La accesibilidad y cercanía de la atención es fundamental para que consulten los pacientes más enfermos y/o con menor educación o recursos económicos. Cuando la atención sanitaria es poco accesible y cercana se produce la ley de cuidados inversos: las personas que más lo necesitan acaban siendo las que menos consultan. La longitudinalidad es otra explicación: la atención a lo largo del tiempo por parte de un mismo profesional que acaba conociendo valores, personalidad, familia, tipo de actividad laboral y condiciones de vivienda o barrio, así como el conjunto de los problemas de salud, facilita la integración en la toma de decisiones médicas de aspectos psicológicos, riesgos específicos relacionados con hábitos, estresantes laborales y familiares o la complejidad de la interacción de varias enfermedades y fármacos. De igual modo, una atención coherente con los deseos y valores de los enfermos mejora su satisfacción y, también es paradójico, los resultados.

La continuidad es importante: más del 30% de los síntomas en Atención Primaria son inespecíficos y acaban sin diagnóstico, pero necesitan un seguimiento evolutivo que, cuando es realizado por un mismo profesional, permite descartar de forma más fiable causas graves. Una atención episódica, que es la habitual por parte de los especialistas focales, raramente posibilita el 'esperar y ver', un lujo de la medicina de familia que evita tanto peligrosas sobreactuaciones (en forma de medicamentos o pruebas diagnósticas no necesarias, pero que se precipitan cuando no hay posibilidad de seguimiento) como errores por omisión cuando no se actúa debido a que los síntomas son atípicos o inespecíficos por iniciales y no hay opción de vigilancia activa por parte del profesional.

La atención generalista hace, además, mejores a los especialistas focales. Cuando la probabilidad de enfermedad o daño es más elevada, gracias a que un profesional de Primaria ha evitado la llegada masiva de no enfermos al segundo nivel, la rentabilidad de las pruebas más específicas y (normalmente) caras, de las intervenciones más agresivas o de la utilización de medicamentos más peligrosos que realiza el especialista hospitalario es mucho mayor.

Por último, la paradoja de la Atención Primaria puede explicarse por razones que tienen que ver con la naturaleza de las enfermedades. Los gigantescos avances en medios diagnósticos, análisis de riesgos, estudios genéticos y medicamentos personalizados hicieron pensar a principios de este milenio que la ciencia médica iba a poder explicar e intervenir eficazmente en la mayoría de las enfermedades. Esta tecnoutopía se ha demostrado elusiva y se ha convertido, tras evidentes éxitos en los últimos 70 años, en distópica, como muestran los emergentes problemas de seguridad, sobrediagnóstico, sobretratamiento o exageración e invención de enfermedades. Se habla de que estas anomalías avanzan un cambio de paradigma, un holismo postgenómico que, por primera vez en 150 años, defendería la necesidad de una perspectiva más general para entender por qué enferman las personas: las aspectos medioambientales, psicológicos o adaptativos –que mejoran con la educación o los recursos sociales y comunitarios– serían tan importantes como los biológicos. Esa perspectiva está integrada conceptualmente de manera natural en la medicina de familia, verdaderos especialistas de lo general.

La crisis de la Atención Primaria es muy grave. La degradación paulatina de las condiciones que permiten el adecuado desempeño de esta especialidad nos condena a todos los ciudadanos a peor salud por las dificultades en el acceso que suponen las demoras, el ataque a la longitudinalidad que implica la precariedad laboral, la imposibilidad de la continuidad o la reducción de la capacidad de valorar adecuadamente a los enfermos que necesitan un conocimiento mas específico vinculada a la sobrecarga en las agendas y la falta de tiempo. Pero, además, se están poniendo graves barreras al desarrollo de la medicina del futuro que es ya, inevitablemente, más holista y menos reduccionista; más medioambientalista y menos biologicista; más comunitaria y menos individualística; más respetuosa con los valores y deseos de los enfermos y menos basada en evidencias experimentales de difícil extrapolación, especialmente en enfermos crónicos o muy mayores.