José María Abellán: «La salud pública es la gran abandonada dentro del gasto sanitario»

–A día de hoy, España es el segundo país del mundo con más casos de coronavirus (195.944), solo superado por Estados Unidos, y el tercero con mayor número de muertes (20.453). Se ha llegado a este devastador escenario a pesar de que el sistema sanitario público español está considerado uno de los mejores del mundo. ¿Qué ha fallado?

–Esta pandemia que azota a más de 180 países no tiene un parangón reciente en el tiempo. Sus efectos tan devastadores nos han pillado a todos un tanto desprevenidos. Dicho esto, las causas son multifactoriales. No es fácil explicar el porqué, no ya de que seamos segundos en muertes, sino de que cuando estandarizamos, cuando calculamos la mortalidad y la incidencia por cien mil habitantes, somos los primeros. Esto seguramente sugiere que el virus estaba circulando por España ya desde finales de enero. Y explotó de una forma muy significativa en algunos puntos, sobre todo en Madrid. Además, hemos de tener en cuenta que estamos ante un virus silente. Al principio, la OMS venía a negar la posibilidad de que existiese contagio asintomático, pero en la actualidad hay evidencia observacional, por análisis virológicos, de que uno o dos días antes de que aparezcan los síntomas el virus ya se puede transmitir. Toda esta combinación de factores ha hecho que en España haya tenido una explosividad mayor. Y aunque es verdad que el sistema sanitario español está considerado uno de los mejores del mundo, para nuestra desgracia, en materia de salud pública arrastramos dos déficits que se han revelado muy significativos a la hora de afrontar con poco éxito las etapas iniciales de la epidemia. Uno es estructural: dentro del presupuesto del gasto sanitario, la salud pública ocupa un lugar absolutamente testimonial, menor del 1,5%. La medicina preventiva y la salud pública no han contado históricamente con los recursos que se necesitan cuando surge una emergencia sanitaria. Un virólogo español muy reputado venía a decir que el gasto en salud pública debería seguir una lógica semejante a la del gasto en defensa, es decir, todos los años destinamos dinero a infraestructuras y equipamientos militares, no porque estemos inmersos en un proceso bélico, sino por si surge. Pues ese 'por si' es la cláusula que opera ante una emergencia sanitaria. Y en ese sentido, la salud pública es la gran abandonada dentro del gasto sanitario público.

–¿Y el segundo déficit al que se refería?

–La Ley General de Salud Pública, que entró en vigor en 2011, preveía la creación de un Centro Estatal de Salud Pública, no el actual Centro Nacional de Emergencias, como una especie de Agencia Nacional de Salud Pública para coordinar a todas las comunidades. Se trataría de una arquitectura institucional diferente, una red de vigilancia epidemiológica capaz de reaccionar de forma temprana ante alertas sanitarias como las que empezaron a emitirse desde la OMS y el Centro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades. Y todo eso, esas estructuras y los medios necesarios para desarrollarlas, no se ha llevado a la práctica.

–¿Cree que el modelo habrá que reorientarlo para destinar más recursos a la prevención?

–La salud pública está habituada a funcionar dentro de unos parámetros relacionados con la prevención de riesgos laborales, la educación, enfermedades transmisibles, etc., pero no con una emergencia sanitaria como esta. No se trata de establecer una especie de relación de intercambio entre salud pública y servicios asistenciales, sino que también es muy necesario el reforzamiento de la red de Atención Primaria para actuar ante crisis sanitarias como la de ahora. Por ejemplo, para hacer la monitorización y el seguimiento eficiente de todos los pacientes crónicos, que no pueden salir de casa, y también para actuar como centros centinela que puedan servir para detectar de forma precoz infecciones y aislar así a los afectados. Y, por último, una cosa positiva que podemos aprender de esta crisis es que, forzados por las circunstancias, estamos haciendo seguimiento de pacientes de forma remota, estamos practicando la telemedicina sin quererlo. Pues vamos a intentar cuando esto pase hacerla, pero bien, de forma rutinaria, de manera que los pacientes que vayan a tener un control presencial en los centros de salud sean los que realmente lo necesiten. Evitaremos presión asistencial.

–Uno de los principales problemas con los que se está encontrando el Ministerio de Sanidad y los gobiernos autonómicos está siendo la gran dificultad para obtener el suficiente material sanitario. Ha habido que recurrir a la importación ante la imposibilidad de producir estos artículos en España. ¿Considera oportuno un replanteamiento del tejido industrial para que se abra a estas nuevas necesidades ante el riesgo de próximos rebrotes?

–Seguro que en el futuro vendrán más virus; esto es una lección que tenemos que aprender. Una medida que puede contribuir a que no se den estas situaciones de desabastecimiento es desarrollar las estructuras de salud pública pendientes. Por ejemplo, mediante esa Agencia Estatal de Salud Pública de la que hablaba antes, se pueden crear reservas de determinados equipos de protección individual, tiras reactivas, mascarillas, guantes, etc. Por otro lado, ahora estamos descubriendo que en los campus universitarios resulta que hay muchos grupos de investigación que tienen el instrumental, el material y la pericia para poder hacer pruebas de PCR; necesitan la homologación, pero es ahora, en pleno 'fregao', cuando lo estamos gestionando y movilizando; hay que hacerlo antes. En el plano productivo, puede tener sentido que, con esta visión de prepararse para la emergencia, haya un cierto fomento o estímulo público de una determinada producción nacional de este tipo de material muy estratégico y necesario en estas situaciones.

–¿Piensa que a partir de ahora se va a invertir más en I+D+i? ¿Se ha dado la sociedad cuenta de que la labor de los investigadores y los científicos es mucho más importante de lo que creía y va a exigir a los políticos acciones en esta dirección?

–Me gustaría pensar que sí. Antes hablábamos de qué es lo que ha fallado en el sistema sanitario y yo decía que un problema estructural es el déficit crónico de los recursos de la Medicina Preventiva y la Salud Pública. Pues en el caso del I+D+i pasa algo parecido, no es un problema nuevo que estemos descubriendo ahora, sino que se ha convertido en un mal endémico en España. Ahora mismo hay muchísimos científicos e investigadores volcados al 100% en investigaciones relacionadas con el coronavirus. Y esto podríamos considerarlo bien público, un concepto que utilizamos los economistas y que significa que hay determinados bienes que son tan valiosos que se consumen de forma conjunta por toda la población.

–El gran esfuerzo económico que están realizando las administraciones públicas para mitigar los efectos de la pandemia está disparando el gasto sanitario. Cuando se supere la crisis, ¿en qué situación van a quedar los servicios de salud de las comunidades autónomas, ya de por sí altamente deficitarios?

–La reacción general en todo el mundo ante esta crisis tan intensiva en el consumo de recursos sanitarios está siendo muy parecida a la que se dio tras la II Guerra Mundial. Todas las economías fueron economías de guerra impregnadas de un cierto dirigismo porque había que orientar la producción hacia el conflicto, y eso dio pie a legitimar durante décadas una visión optimista acerca de la intervención pública en la economía, es decir, ser proactivo en el gasto social, sanitario, estado del bienestar, etc. Si gastamos todo lo que debemos, la deuda pública va a superar el 130%, fundamentalmente por el gasto sanitario. El mensaje ha sido 'barra libre' para la sanidad y no se va a reparar en cuestiones de sostenibilidad en las que antes se era muy cauto. Pero para obtener todo lo que hace falta gastar hemos de tener claro que solos no lo podemos hacer. Hará falta disponibilidad de recursos para endeudarnos o recibir ayudas no reembolsables. Pero pasada esta etapa, evidentemente si no hay una laxitud generalizada por parte de todas las economías dentro de la UE, habrá un problema de insostenibilidad, de enormes dificultades para poder atender la deuda pública generada y afrontar esa prima de gasto sanitario requerido.

–Pero a nivel europeo no está tan claro que todos los Estados apuesten por esa laxitud de la que usted habla, ni tampoco existe unanimidad en los planteamientos de ayudas que reclaman países como España e Italia.

–En el seno de la UE se han ido dando pasos: una disposición por parte del BCE a la adquisición de deuda pública privada, un levantamiento por completo de las reglas de disciplina fiscal comunitaria –lo cual quiere decir que te puedes saltar los límites del déficit público en términos del PIB– y un paquete de medio billón de euros pactado. Pero aunque se van dando pasos, creo que son completamente insuficientes, y así lo ponen claramente de manifiesto las previsiones dadas esta semana por el FMI. Si por parte de la UE no hay una respuesta basada en una política fiscal –no solo monetaria– muy ambiciosa, un programa de ayudas realmente importante a los Estados miembros, la recuperación para muchos países va a ser en forma de L, va a haber un riesgo cierto de entrar en una especie de trampa, de estancamiento. Esto significa no ya una recesión brutal en 2020, sino que existe un riesgo de quedarnos atrapados en una especie de horizonte plano, de atonía en el crecimiento, de la que no salgamos en muchos años.

–Las consecuencias del cese de la actividad impuesto por el estado de alarma están siendo demoledoras. Los expertos comparan continuamente la crisis económica en ciernes con la recesión de 2008. ¿Cuál es su opinión?

–El origen de las crisis de 2008 y la actual son diferentes, pero en cuanto a la gravedad, a la hondura, a la magnitud del impacto negativo que puede tener esta crisis, creo que es peor que la de 2008. La de ahora afecta a más de 180 países y encima no se termina de controlar el virus; cuando finalice un confinamiento, existe el riesgo de otro brote. Por tanto, habrá una situación de atonía productiva y de demanda importante si no se insufla un viento de cola que inyecte recursos.

–La recesión de 2008 dejó en la cuneta a miles de jóvenes con una formación académica de primer nivel. ¿Supone esta nueva crisis otro hachazo para ellos?

–En esta crisis del coronavirus creo que se va a repetir la historia. Va a haber un aumento de la desigualdad económica y de la población en riesgo de pobreza. La fuente principal que va a alimentar esta situación va a ser el desempleo, el subempleo, la precarización de las relaciones laborales. Mucho me temo que la historia se va a repetir de no establecerse las redes públicas de seguridad que lo eviten, para lo cual hace falta una cantidad muy considerable de recursos que, como he comentado antes, no podemos obtener solos, sino con ayuda de Europa.

–¿Cómo debe hacerse la 'desescalada' del confinamiento?

–Está más claro el cuándo, o por lo menos el cuándo no hacerlo. Si no queremos exponernos a un serio rebrote, tienen que concurrir, a mi juicio, una serie de condiciones previas. En primer lugar, debe alcanzarse una estabilización por completo de la curva de nuevos casos. En segundo término, no puede hacerse antes de que el Instituto de Salud Carlos III haya terminado el estudio de seroprevalencia que ha anunciado y que nos va a proporcionar un mapa de prevalencia por comunidades autónomas y provincias de la Covid-19, vamos a ver cuán lejos está cada territorio de la inmunidad colectiva, y eso es una información muy relevante de cara a reorientar la 'desescalada'. También deberíamos estar preparados para poder hacer muestreos de carácter local con test rápidos de carácter serológico para ir monitorizando y conocer el pulso de la epidemia. Tampoco podemos liberar el confinamiento hasta recuperar la capacidad asistencial. En resumen, en el mejor de los casos, todas estas condiciones que he citado no se van a dar antes de mes y medio. Estamos hablando de finales de mayo o principios de junio. Esto no quiere decir que antes de esa fecha no demos pequeños pasos y analicemos los resultados.