José Manuel Pérez García: «El objetivo es curar el cáncer de forma menos agresiva»

–¿Qué le llevó a la Oncología?

–Desde pequeño, mi padre, que era cirujano, despertó en mí la vocación de ser médico. Recuerdo cuando nos contaba cómo ayudaba a sus pacientes, eso me inspiró profundamente. Esa admiración y deseo de ayudar a los demás se consolidaron con el tiempo y decidí seguir sus pasos en el campo de la medicina. Al comenzar mis estudios, descubrí que cada vez que me enfrentaba a asignaturas como Ginecología, Digestivo o Neumología, me sentía especialmente atraído por la oncología. Encontré en esta especialidad un campo en auge, lleno de oportunidades y con un valor humano excepcional. Además, siempre he sido una persona servicial y cercana, cualidades que son fundamentales en el trato con pacientes oncológicos. Ya en la carrera, vi en la oncología la oportunidad perfecta para combinar mi pasión por la medicina con mi deseo de ayudar a los demás.

–Tras una larga trayectoria, en estos momentos es director adjunto del International del Breast Cancer Center (IBCC) y forma parte también de Medsir. ¿En qué consiste este organismo?

–Cuando terminé mis estudios en Murcia hice la residencia de Oncología en el Hospital Vall D'Hebron, en Barcelona. Después seguí trabajando allí hasta que por diferentes motivos terminé moviéndome a la práctica privada en 2016. En la actualidad me dedico tanto a la oncología clínica como a la investigación: en el IBCC me enfoco en brindar atención integral a los pacientes, y estoy también en Medsir, una empresa que promueve la investigación independiente en oncología. El objetivo es diseñar y crear estudios clínicos a partir de ideas de investigadores, especialmente orientados a beneficiar a pacientes con escasas opciones terapéuticas. Medsir se dedica a materializar estas ideas.

–Las tasas de supervivencia han mejorado muchísimo en cáncer de mama, pero todavía hay un grupo de pacientes que presentan peor pronóstico.

–El cáncer de mama se cura más porque hemos mejorado el diagnóstico. Ahora diagnosticamos de una manera más precoz y precisa. Hablo de los países desarrollados. Por otro lado, también hemos mejorado los tratamientos. No solo los oncológicos, sino también los quirúrgicos o la radioterapia. Pero es evidente que a día de hoy no curamos a todas las pacientes con cáncer de mama. A quienes tienen metástasis no las podemos curar, por desgracia, aunque con los nuevos tratamientos hemos conseguido mejorar su pronóstico y prolongar su supervivencia. A partir de ahí, por suerte la mayor parte de pacientes en nuestro medio se diagnostican con cáncer de mama en etapa localizada, y esto hace que con los tratamientos actuales tengamos porcentajes de curación muy elevados.

–Se habla del cáncer de mama, pero en general hay diferentes tipos de cáncer.

–Sí. El más frecuente es el cáncer de mama hormonal: representa un 70% de los casos. Luego, hay un 15% de tumores de mama que se denominan HER2 positivo porque presentan unos niveles muy elevados de la proteína HER2, que es crítica para el crecimiento tumoral. Por último, hay un tipo de cáncer de mama que ni es hormonal ni es HER2, y al que denominamos triple negativo. Es el más agresivo de todos pero, a pesar de ello, cuando se diagnostica en la etapa localizada hay también porcentajes de curación muy elevados.

–Recientemente, han presentado las conclusiones de sus últimos estudios en la Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO). ¿A qué hallazgos han llegado?

–Hace unos meses presentamos en 'The Lancet' el estudio PHERGain, en el que se incluyeron pacientes con cáncer de mama localizado, es decir sin metástasis, del tipo HER2 positivo. Se trata de un estudio que busca identificar si hay un grupo de pacientes con este tipo de cáncer de mama en etapa localizada a los que podemos curar sin necesidad de quimioterapia. Hace algo más de 20 años empezaron a desarrollarse anticuerpos y vacunas que actúan específicamente contra la proteína HER2. Se demostró que estos anticuerpos se toleran muy bien y son muy eficaces cuando se combinan con quimioterapia. A día de hoy, el tratamiento estándar para los tumores HER2 positivo en etapa localizada es una combinación de quimioterapia con estas vacunas o anticuerpos que actúan contra la proteína HER2. Estudios posteriores han indicado que estos anticuerpos por sí solos, sin necesidad de quimioterapia, también pueden funcionar muy bien. Esto nos llevó a diseñar un estudio para intentar identificar a un grupo de pacientes con cáncer de mama localizado HER2 positivo que pudieran tratarse exclusivamente con estas vacunas o anticuerpos, sin necesidad de quimioterapia. Este estudio nace de una idea de tres investigadores independientes –Javier Cortés, Antonio Llombart y yo mismo– y Medsir ha logrado llevarla a cabo gracias a al patrocinio de la industria farmacéutica. En este caso de Roche, que es la que comercializa las dos vacunas utilizadas en el estudio.

–¿Cómo se ha desarrollado este estudio?

–Las pacientes empiezan con estos anticuerpos –trastuzumab y pertuzumab– sin quimioterapia. Completan dos ciclos de tratamiento y después se les hace una prueba de imagen, generalmente un PET. Si el tumor está respondiendo favorablemente, la paciente continúa con el mismo régimen de tratamiento –exclusivamente con los anticuerpos– durante seis ciclos adicionales. Si no está respondiendo, se añade la quimioterapia a los anticuerpos. Tras finalizar los ocho ciclos de tratamiento con anticuerpos se realiza la intervención quirúrgica. Dependiendo de los resultados de la cirugía se determina el tratamiento complementario más adecuado. Por lo tanto, con esta estrategia nuestro objetivo es seleccionar a las pacientes que mejor responden a estos anticuerpos para evitarles la necesidad de recibir quimioterapia. El estudio ha demostrado que aproximadamente un 30% de las pacientes pueden prescindir tanto de la quimioterapia previa como posterior a la cirugía, con un pronóstico excelente. Esa es una de las conclusiones. La segunda es que para las pacientes que sí requieren quimioterapia, el hecho de retrasar este tratamiento durante más o menos tiempo no impacta de manera negativa en el pronóstico.

–Al fin y al cabo, esto que comenta va en la línea de buscar tratamientos personalizados, el más adecuado para cada paciente.

–Cada vez curamos a más pacientes, pero el objetivo no solo es curar, sino hacerlo de la forma menos agresiva posible. Es un tratamiento personalizado en el sentido de que se va adaptando a la respuesta del tumor de cada paciente.

–Lo interesante es que las conclusiones de su estudio son trasladables a la práctica clínica con bastante rapidez.

–Cuando 'The Lancet' o 'New England Journal of Medicine' publican un artículo es porque consideran que representa un cambio en la práctica clínica. En la discusión del artículo, nosotros aclaramos que no estamos proponiendo que esta estrategia sea el estándar. No queremos generar confusión, no le estamos indicando a la comunidad científica y a las pacientes que en un cáncer HER2 positivo localizado hay que empezar con anticuerpos sin necesidad de 'quimio'. Lo que hemos demostrado es que con esta estrategia de comenzar con los anticuerpos y luego evaluar la necesidad de quimioterapia, podemos identificar un grupo de pacientes que pueden evitar este segundo tratamiento.

–¿Hacia dónde nos conduce la búsqueda de tratamientos dirigidos a las características específicas del tumor de cada paciente?

–Básicamente, la línea es buscar alteraciones moleculares presentes específicamente en el tumor de cada paciente y, en base a esto, buscar fármacos selectivos que actúen contra esa alteración molecular. Eso es algo de lo que se lleva hablando muchos años, pero no es tan sencillo.

–¿Por qué no es tan fácil?

–No es tan fácil porque muchas veces los tratamientos para esas dianas que se descubren no funcionan. Por ejemplo, en cáncer de mama sabemos que hay muchas alteraciones moleculares, pero realmente cuesta encontrar fármacos que sean efectivos. Aunque sí es cierto que estamos desarrollando mejores tratamientos antihormonales para el cáncer de mama hormonal y estamos desarrollando mejores anticuerpos que actúan contra la proteína HER2. Incluso hay un 'caballo de troya', una mezcla de quimioterapia y anticuerpo que se llama trastuzumab deruxtecan, que está dando muy buenos resultados para este tipo de cáncer de mama. En cuanto al cáncer de mama triple negativo, es en el que más nos está costando encontrar nuevos tratamientos que mejoren el pronóstico, sobre todo cuando los pacientes están en enfermedad metastásica.

–¿Medsir apuesta por la colaboración público-privada? ¿Se dirigen a esta empresa profesionales del sistema público?

–Hay dos tipos de investigación oncológica: la preclínica, que se realiza en el laboratorio con líneas celulares y modelos animales, y la investigación clínica, que es el enfoque de Medsir. Nuestro objetivo es desarrollar estudios clínicos independientes a partir de ideas innovadoras. Uno de los desafíos que a día de hoy tenemos los médicos en general, no solo los oncólogos, es qué hacer con esas ideas. España ha sido, hasta ahora, un país que se caracterizaba por hacer muy bien las cosas en Oncología y reclutar muy bien pacientes para los ensayos clínicos. Ahora, España ha cambiado y se están generando ideas propias de investigadores españoles que están funcionando muy bien. Básicamente hemos pasado de ser un país muy reclutador a ser un país en el que estamos generando ideas, en el que estamos haciendo estudios clínicos para cambiar práctica clínica en patología muy prevalente.

–Muchos pacientes de la Región de Murcia se estarán preguntando si ellos tienen más o menos facilidades que los de otras comunidades para acceder a estos ensayos.

–En la actualidad, los pacientes son cada vez más proactivos. Disponen de herramientas digitales para buscar ensayos clínicos que puedan ser adecuados para su patología oncológica específica. Es cierto que la Región de Murcia aún no cuenta con el mismo volumen de estudios clínicos abiertos que otras comunidades. A pesar de contar con excelentes oncólogos, medicina avanzada y tecnología de calidad, Murcia podría beneficiarse de aumentar su capacidad para atraer más estudios clínicos. Esto permitiría que los pacientes murcianos también puedan beneficiarse de estos avances.

–Para el Sistema Nacional de Salud es un desafío asumir los costes de tratamientos innovadores cada vez más caros. ¿Cómo se puede lidiar con esto?

–Está claro que es un desafío, es algo que se tiene que negociar entre los ministerios, la Unión Europea y las compañías farmacéuticas. A las compañías les cuesta mucho desarrollar un fármaco, hacen muchos estudios clínicos muy costosos y en muchos casos los resultados son negativos. Luego, la patente del fármaco es relativamente corta, porque aparecen biosimilares. Entiendo que cuando ves el precio de los fármacos esto genera anticuerpos, pero la realidad es la que es: la 'farma' es la que a día de hoy permite con su apoyo financiero que sigamos mejorando el pronóstico de los pacientes oncológicos y los de otras enfermedades. Las farmacéuticas tienen, al final, una serie de accionistas y tienen que tener un 'profit' económico [beneficios].

-Estamos hablando del desarrollo de los ensayos clínicos, pero después queda la incorporación del nuevo fármaco al sistema sanitario público. ¿Es muy largo ese proceso?

-Cuando tienes un estudio de fase III en una patología oncológica y los resultados del tratamiento experimental son buenos, mejores que los del tratamiento con el que lo estás comparando, el primer paso es la aprobación por parte de la agencia regulatoria. En Europa hablamos de la EMA (Agencia Europea del Medicamento). Pero una vez lo aprueba la EMA, eso no quiere decir que ya en España se pueda utilizar, porque aquí tenemos nuestros propios mecanismos. Hay una evaluación por distintas comisiones a nivel nacional. Es un proceso largo. Para que se haga una idea, si la EMA aprueba un fármaco, en Alemania se puede utilizar al día siguiente, pero aquí puede pasar un año hasta que llegue a un hospital público. El tratamiento tiene que pasar diferentes comisiones del Ministerio de Sanidad hasta llegar a un informe de posicionamiento terapéutico, que puede mantener las mismas indicaciones de la EMA o puede fijar una indicación más restringida. Cuando está ese documento es cuando el Ministerio negocia el precio de reembolso. En definitiva, es un proceso largo durante el cual te puedes encontrar con que en unas comunidades se está usando ya el fármaco y en otras no, o incluso con que dentro de una región se utiliza en un hospital y en otro no.

-¿Por qué se produce esa situación?

-Cuando estaba en el Vall D'Hebron, nosotros utilizábamos algunos fármacos que todavía no estaban disponibles en otros hospitales. En teoría, en España no se puede utilizar un tratamiento hasta que no está el informe de posicionamiento terapéutico y se fija el precio de reembolso, pero cada hospital tiene sus propios presupuestos y su comisión de farmacia puede pedir el uso de un fármaco de forma excepcional. Eso sí, como mínimo debe estar autorizado por la EMA.