Domingo Pascual: «La Covid-19 puede traer problemas de corazón, hipertensión y diabetes»

-Cada vez se publican más estudios científicos que alertan de los daños que el coronavirus causa en el corazón. ¿Hay motivos para alarmarse?

-Está claro que el virus no afecta igual a todo el mundo y que hay determinados factores de riesgo que hacen que, si bien no seamos más proclives a tener la infección, sí al menos a padecerla de forma más grave. Y dentro de esos factores de riesgo, los más claros son la edad y la presencia de enfermedad cardiovascular. Cada vez hay más evidencia de que todos los órganos se ven afectados, en mayor o menor medida, por el virus, y entre ellos los más perjudicados son el corazón, el intestino, el riñón e incluso el sistema nervioso, lo que explica que algunos pacientes pierdan el olfato. El virus entra en las células a través de un receptor que es una enzima con protagonismo en la enfermedad cardiovascular, de ahí esa mayor afectación. El corazón es un órgano frágil, de tal manera que si se produce una afectación de la función cardiaca, las consecuencias de la Covid-19 se hacen mucho más graves.

-¿Están detectando también problemas en pacientes sanos que no presentaban previamente patología cardiovascular?

-Sí. Las personas mayores presentan un problema de partida, y es que la inmunidad es más baja, con lo cual está claro que son más frágiles. Esto ya, de entrada, les hace ser más vulnerables al virus y a la enfermedad. Los jóvenes, en cambio, ostentan una capacidad inmunológica mayor y, por tanto, están más preparados para hacer frente a la infección. Los números son claros: la mortalidad y la afectación resultan mayores en pacientes de más de 60 años. Lo que ocurre también es que en individuos jóvenes no todo el mundo tiene una capacidad inmunológica alta, y eso no es previsible. Ese mecanismo de entrada del virus en las células al que hacía referencia antes tiene una variabilidad individual y genética que llega hasta un 40%, según algunos estudios. Es decir, que la expresión de ese receptor que hace que el virus entre en las células varía incluso entre personas, de tal manera que hay individuos que tienen más facilidad para adquirir la infección y de forma grave al presentar más capacidad para ser infectados por la presencia probablemente de estos receptores. Y esto es lo que en definitiva explica que haya gente asintomática, que ha contactado con el virus pero no ha tenido capacidad de entrada significativa. Pero luego existe un determinado número de personas que tienen más receptores, llamados ACE2, desarrollándose una mayor infección. De hecho, estos ACE2 son más frecuentes en pacientes con enfermedad cardiovascular.

-¿Es posible saber previamente mediante algún tipo de prueba o análisis si uno presenta esa predisposición, si se tienen más receptores de ese tipo?

-No puede saberse. No creo que vaya a existir en el futuro una especie de test de predisposición al virus. Pero esto es como el cáncer, a todos nos gustaría saber quién tiene más riesgo de padecerlo con una analítica, pero a fecha de hoy prácticamente solo conocemos factores de riesgo (edad, comer mal, fumar…), pero no tenemos forma de preverlo. Lo que debemos tener claro son las medidas de prevención y sobre todo ser muy estrictos en su aplicación en las poblaciones de riesgo.

-También se están produciendo trastornos del sistema circulatorio. Por ejemplo, el que ha sufrido Ortega Smith, de Vox, que ha tenido que ser ingresado de nuevo casi dos meses después de recuperarse de la enfermedad por trombos en el pulmón y las piernas. ¿Por qué se dan estos coágulos?

-Los mismos receptores de los que he hablado antes, los ACE2, también están en el endotelio vascular, que es la capa que recubre las arterias por dentro y que permanece en contacto con la sangre. Existe así una afectación de los vasos, arterias y venas. Uno de los marcadores que utilizamos desde el principio, incluso para el diagnóstico, es el dímero D, que hemos usado siempre para saber si los pacientes sufrían una trombosis pulmonar. En los enfermos de Covid llamaba la atención que, aunque no tuvieran trombosis, sí había niveles muy elevados de este dímero D. Y eso lo que reflejaba es que aunque en esos primeros momentos no veíamos la trombosis clínica, no apreciábamos los síntomas, sí que había daño endotelial y se producía una tendencia hacia la trombosis aunque sea en pequeños trombos que ya estaban siendo eliminados a pesar de que el paciente no tenía síntomas. El hospital Mont Sinaí de Nueva York, con Valentín Fuster a la cabeza, ha realizado un estudio en el que se demuestra una mejor evolución en los pacientes Covid dándoles anticoagulantes orales.

-Una persona que haya sufrido Covid-19 y no padeciera antes problemas cardiacos, ¿hasta qué punto puede estar tranquila?

-En estos momentos, los datos de que disponemos son escasos porque el seguimiento a largo plazo no existe, estamos ante una enfermedad que empezó en diciembre en China y que a Europa llegó en enero. Por tanto, no puedo dar una respuesta a esa pregunta. Lo que sí se ha visto es que hay tendencia a alteraciones metabólicas, con problemas de aumento del colesterol, de diabetes y afectación cardiovascular. Pero el mensaje debe ser de tranquilidad, no puede ser de alarmismo porque no hay razones para ello. Pero sí debe haber responsabilidad, en el sentido de que merece la pena hacer un seguimiento más cuidadoso de los factores de riesgo y adoptar hábitos de vida mucho más saludables en todos los sentidos: alimentación, cuidados, eliminar el tabaco...

-Se han llegado a registrar incluso casos de miocarditis fulminante, con muertes súbitas en personas jóvenes de menos de 40 años.

-Los casos de muerte súbita hay que asociarlos a una patología cardiaca súbita, aunque podrían estar vinculados también a un tromboembolismo pulmonar. Pero solo las autopsias pueden aclarar estos aspectos. Lo más probable es que sea una miocarditis con una arritmia maligna ventricular o bien una tromboembolia pulmonar.

-En la Región hemos conocido esta semana que, según el estudio de seroprevalencia del Instituto de Salud Carlos III, solo el 1,4% de la población estaría inmunizada, lo que, según la Consejería de Salud, nos hace más vulnerables frente al virus. ¿Cómo lo valora usted?

-Podemos interpretar este dato de dos formas. Una es que el hecho de que aquí las medidas de confinamiento se han producido en un momento mucho más precoz, lo que ha permitido que el porcentaje de población infectada sea menor, y esta circunstancia en principio es una buena noticia. Esto no debe llevar a pensar que estamos en mayor riesgo. Al contrario, es una oportunidad para que, manteniendo las medidas de prevención y al mismo tiempo de detección precoz de los nuevos casos que vayan surgiendo, afrontemos el futuro con garantías. Estamos en condiciones de poder frenar la expansión de la enfermedad en la Región de Murcia y acceder a conocer mejor los tratamientos.

-¿A qué atribuye la baja incidencia en la Comunidad murciana?

-Existe una interpretación que parte de la hipótesis de que la afectación y la gravedad no es igual en unas ciudades, regiones y países que en otros. Está claro que vivir en una gran ciudad como Madrid, Nueva York, Barcelona... es un factor de riesgo. Los medios de transporte público han contribuido probablemente a una propagación mucho más rápida de la enfermedad, pero también es verdad que los hábitos de vida y climatológicos probablemente tienen que ver, incluso la parte genética de las poblaciones. Estamos comprobando que en Portugal no tienen apenas casos, ni en Grecia, y eso que Atenas es una ciudad superpoblada. En Argentina ocurre prácticamente lo mismo, casi no hay casos, ni siquiera en Buenos Aires. Es posible, por tanto, que en la Región se den las condiciones para que la extensión del virus sea menor. Pero lo que sí es cierto es que el hecho de que tengamos esa afectación es el resultado de las medidas precoces de confinamiento que se adoptaron en su momento. Si hacemos las cosas bien, yo no esperaría aquí una situación tan grave como la de Madrid.

-¿Cómo piensa que debe organizarse el sistema asistencial para hacer frente a partir de ahora al coronavirus?

-La Atención Primaria ha desempeñado un papel muy relevante desde el principio y en la fase actual lo tiene más aún. Pero es fundamental que se establezca una interrelación muy estrecha y con las herramientas adecuadas entre la Atención Primaria y la Especializada. Eso nos va a permitir trabajar juntos y resolver los casos no solo de los pacientes Covid, sino también de todos los demás. Asimismo debemos tener en cuenta que las pruebas diagnósticas van a ser claves en el futuro desde el punto de vista de la detección precoz. Cuando tuvimos la gran fase de contagio, en los hospitales se dieron dos fenómenos: el de Madrid, todo el hospital lleno de Covid, y el de Murcia, donde los hospitales se quedaron vacíos, algunos más que otro. La Arrixaca ha estado prácticamente sin enfermos porque estos no querían venir ni nosotros pretendíamos que vinieran. Hemos realizado un esfuerzo por incorporar la telemedicina, la actuación proactiva: no es que el paciente venga a nosotros sino que nosotros llamamos al paciente a su casa, le preguntamos cómo está y le ajustamos el tratamiento. Pero pasada esta fase, sin darnos cuenta hemos reseteado el hospital, de repente es como si hubiéramos apagado y encendido el ordenador, y eso no era posible hasta ahora porque estábamos siempre en la misma dinámica de trabajo.

-¿Cómo ha afectado la pandemia al Servicio de Cardiología que usted dirige?

-Estábamos preocupados porque apenas nos llegaban infartos al hospital, no teníamos pacientes con insuficiencia cardiaca. Nos preguntábamos dónde estaban. Y llegamos a pensar que el confinamiento podía tener un efecto terapéutico, pero no es así. Porque ahora tenemos de nuevo el hospital lleno, la planta de Cardiología está a rebosar con enfermos muy graves. En los resultados que nos llegan de otros países, por ejemplo de la región italiana de Lombardía, se ve claramente que el exceso de mortalidad que ha existido en esta 'era Covid' se debe a esta enfermedad, pero también a casos de pacientes que no han acudido a recibir la atención adecuada.

-¿Y en la Región de Murcia también se ha dado esta situación?

-Yo no puedo afirmar que haya sucedido exactamente así. Pero, en general, sí creo que el hecho de que se tuviera miedo a acudir a los hospitales evidentemente ha tenido un efecto sobre la salud que nosotros hemos intentado minimizar con telemedicina y siendo proactivos. Pero, sin embargo, ahora estamos viendo que todos los que nos llegan están muy enfermos y que son pacientes que han aguantado durante la fase de confinamiento para no venir al hospital. Pero además están las cancelaciones, porque la sanidad no ha funcionado como hasta ahora; pacientes crónicos han dejado de tener una atención adecuada, pese al esfuerzo de los profesionales sanitarios y al realizado por el SMS. Por tanto, lo siguiente que nos debemos plantear es cómo recuperaremos la atención de todos esos pacientes, aparte del impacto que va a tener en las listas de espera, sobre todo de pruebas diagnósticas. Digamos que la Covid-19 tiene un efecto directo sobre los enfermos que la padecen, pero también sobre la salud del resto de pacientes en general. Y eso hay que gestionarlo. Después de todas las promesas y buenas intenciones sobre las inversiones en la sanidad pública, yo creo que se necesita una reinversión. Tenemos una gran oportunidad de cambiar las formas de trabajo, pero evidentemente para ello hace falta invertir.

-¿Disponen de datos estadísticos de infartos desde que comenzó la epidemia hasta ahora? ¿Ha variado la cifra?

-En condiciones normales, en nuestro servicio tenemos una media de quince pacientes diarios hospitalizados, y durante la etapa dura de la pandemia nos hemos quedado en dos o tres. En La Arrixaca, atendemos al año entre 500 y 600 infartos, una media de 40-50 mensuales. Pero durante este tiempo hemos visto muchos menos. Es verdad que intentábamos que no vinieran, pero siempre aconsejábamos acudir a Urgencias si había dolor torácico. Entre el 15 de marzo y el 14 de mayo hemos activado en La Arrixaca el código infarto en 50 ocasiones, lo que representa un 30% menos que en el mismo periodo de los años 2018 y 2019, cuando la media era de 71. Diversos hospitales de España coincidimos en que ahora se están multiplicando por 10 los pacientes.

-¿Si vuelven a llenarse los hospitales, aumentaría el riesgo potencial de nuevos rebrotes de la epidemia?

-Cuando el coronavirus irrumpió, los hospitales no estaban preparados ni para proteger a los pacientes ni para protegernos nosotros, los profesionales. El motivo de que haya tantos sanitarios contagiados es porque detectamos la enfermedad tarde, de manera que teníamos ya pacientes en el entorno sanitario con el virus y nosotros no lo sabíamos. Ahora, a fecha de hoy, sí estamos listos. Tenemos flujos dentro del hospital que nos permiten sospechar de la presencia de Covid y en ese caso diagnosticarlo pronto y aislarlo. En la actividad programada de intervenciones con riesgo para las vías respiratorias estamos haciendo test de PCR 48 horas antes a los pacientes; de hecho hemos detectado un positivo esta semana. Actualmente todos los profesionales del hospital y todos los pacientes llevamos mascarilla y eso nos hace estar más protegidos y nos genera un ambiente preventivo. En definitiva, ahora mismo el hospital es un entorno seguro, algo que no podíamos decir hace un mes. Lógicamente quien no necesite ir al hospital o a un centro de salud mejor que no vaya. Hemos mejorado los flujos asistenciales dentro del hospital y en eso llevamos ventaja a otras comunidades, ya que si tienes el centro lleno de pacientes con el virus, no puedes dedicarte a planificar, sino a curar.